レンタルのお申込み｜AED5年レンタル・購入|日本ライフライン（販売代理店・取次店も募集中）

レンタルのお申込み

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ご契約者様情報

レンタルご契約台数 台
ご契約先様名
（法人名、団体名等）
例：日本ライフライン株式会社
ご契約先様名ふりがな
例：にほんらいふらんかぶしきがいしゃ
代表者様氏名
例：山田 太郎
代表者様氏名ふりがな
例：やまだ たろう
ご契約ご担当者様氏名
（必須項目）
ご契約ご担当者様氏名
ふりがな
メールアドレス
（必須項目）
例：yamada@example.com
※確認のため再度ご入力ください
郵便番号
（必須項目）
例：1400002
住所
（必須項目）
例：東京都品川区東品川二丁目2番20号 天王洲オーシャンスクエア25F
お電話番号
（必須項目）
例：03-6711-5268
FAX番号

設置先情報

設置台数
ご希望設置先名
ご希望設置先名ふりがな
設置先ご担当者様氏名
（必須項目）
設置先ご担当者様氏名
ふりがな
設置先郵便番号
（必須項目）
設置先住所
（必須項目）
ご希望設置日
お電話番号
（必須項目）

※申込書のご提出からご希望設置日までは諸手続きの関係上、最低2週間以上余裕を見てください。

※設置・取扱い説明日がレンタル契約の開始日になります。

契約書、預金口座振替依頼書のご送付先

ご送付先名
（必須項目）
ご送付先名ふりがな
（必須項目）
ご担当者様・ご所属
（必須項目）
ご担当者様・ご所属
ふりがな
（必須項目）
ご送付先郵便番号
（必須項目）
ご送付先住所
（必須項目）

備考

※ご契約者様が、個人事業主様（クリニック等含む）の場合以下の書類が必要になります。
　・代表者様の身分証明書の写し（自動車免許証等）

※ご契約者様が、任意団体様（スポーツチーム、マンション管理組合等）の場合以下の書類が必要になります。
　・代表者様の公的身分証明書の写し
　・任意団体様の規約の写し

※お引き落としは、原則ご契約者様名義のお口座をご使用ください

個人情報の取扱いについて
（必須項目）
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