レンタルのお申込み|AED5年レンタル・購入|日本ライフライン(販売代理店・取次店も募集中)


レンタルのお申込み

STEP1 入力

レンタルお申込みのお客様は、下記のお申込みフォームに必要事項を入力の上、「個人情報の取り扱いについて」にご同意の上「送信する」ボタンをクリックしてください。

ご契約者様情報

レンタルご契約台数
ご契約先様名
(法人名、団体名等)
例:日本ライフライン株式会社
ご契約先様名ふりがな
例:にほんらいふらんかぶしきがいしゃ
代表者様氏名
例:山田 太郎
代表者様氏名ふりがな
例:やまだ たろう
ご契約ご担当者様氏名
(必須項目)
ご契約ご担当者様氏名
ふりがな
メールアドレス
(必須項目)
例:yamada@example.com
※確認のため再度ご入力ください
郵便番号
(必須項目)
例:1400002
住所
(必須項目)
例:東京都品川区東品川二丁目2番20号 天王洲オーシャンスクエア25F
お電話番号
(必須項目)
例:03-6711-5268
FAX番号

設置先情報

設置台数
ご希望設置先名
ご希望設置先名ふりがな
設置先ご担当者様氏名
(必須項目)
設置先ご担当者様氏名
ふりがな
設置先郵便番号
(必須項目)
設置先住所
(必須項目)
ご希望設置日
お電話番号
(必須項目)

※申込書のご提出からご希望設置日までは諸手続きの関係上、最低2週間以上余裕を見てください。

※設置・取り扱い説明日がレンタル契約の開始日になります。

契約書、預金口座振替依頼書のご送付先

ご送付先名
(必須項目)
ご送付先名ふりがな
(必須項目)
ご担当者様・ご所属
(必須項目)
ご担当者様・ご所属
ふりがな
(必須項目)
ご送付先郵便番号
(必須項目)
ご送付先住所
(必須項目)

備考

※ご契約者様が、個人事業主様(クリニック等含む)の場合以下の書類が必要になります。
 ・代表者様の身分証明書の写し(自動車免許証等)

※ご契約者様が、任意団体様(スポーツチーム、マンション管理組合等)の場合以下の書類が必要になります。
 ・代表者様の公的身分証明書の写し
 ・任意団体様の規約の写し

※お引き落としは、原則ご契約者様名義のお口座をご使用ください

個人情報の取り扱いについて
(必須項目)
個人情報の取り扱いについて

弊社ではお客様からご提供いただく個人情報について適切な取り扱いを期しております。
以下の事項をご理解ご同意のうえ、送信いただきますようお願いいたします。

1. 個人情報を利用する目的
ご提供いただいた個人情報は、お申込みに関する諸手続きまたはご連絡のために利用させていただきます。

2. 個人情報の第三者への提供・委託について
ご提供いただいた個人情報は、ご本人様の同意なしに第三者へ開示・提供・委託することはありません。

3. 個人情報の安全管理
弊社は、個人情報の漏洩等を防ぐための適切な安全管理策を実施いたします。

4. 任意性について
個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合はお問い合わせへの適切な回答ができない場合がございますのでご了承ください。

5. 個人情報の開示等の請求について
弊社にご提供頂いた個人情報については、開示、訂正、項目の追加または削除、利用停止、利用目的の通知等の求めに応じます。ご希望の際は、
以下の個人情報お問い合わせ窓口までご連絡ください。

日本ライフライン株式会社
個人情報保護管理者 取締役人事総務統括部長
個人情報お問い合わせ窓口
TEL:03-6711-5225