レンタルのお申込み｜AED5年レンタル・購入|日本ライフライン（販売代理店・取次店も募集中）

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ご契約者様情報

レンタルご契約台数 台
ご契約先様名
（法人名、団体名等）
例：日本ライフライン株式会社
ご契約先様名ふりがな
例：にほんらいふらんかぶしきがいしゃ
代表者様氏名
例：山田 太郎
代表者様氏名ふりがな
例：やまだ たろう
ご契約ご担当者様氏名
（必須項目）
ご契約ご担当者様氏名
ふりがな
メールアドレス
（必須項目）
例：yamada@example.com
※確認のため再度ご入力ください
郵便番号
（必須項目）
例：1400002
住所
（必須項目）
例：東京都品川区東品川二丁目2番20号 天王洲オーシャンスクエア25F
お電話番号
（必須項目）
例：03-6711-5268
FAX番号

設置先情報

設置台数
ご希望設置先名
ご希望設置先名ふりがな
設置先ご担当者様氏名
（必須項目）
設置先ご担当者様氏名
ふりがな
設置先郵便番号
（必須項目）
設置先住所
（必須項目）
ご希望設置日
お電話番号
（必須項目）

※申込書のご提出からご希望設置日までは諸手続きの関係上、最低2週間以上余裕を見てください。

※設置・取扱い説明日がレンタル契約の開始日になります。

契約書、預金口座振替依頼書のご送付先

ご送付先名
（必須項目）
ご送付先名ふりがな
（必須項目）
ご担当者様・ご所属
（必須項目）
ご担当者様・ご所属
ふりがな
（必須項目）
ご送付先郵便番号
（必須項目）
ご送付先住所
（必須項目）

備考

※ご契約者様が、個人事業主様（クリニック等含む）の場合以下の書類が必要になります。
　・代表者様の身分証明書の写し（自動車免許証等）

※ご契約者様が、任意団体様（スポーツチーム、マンション管理組合等）の場合以下の書類が必要になります。
　・代表者様の公的身分証明書の写し
　・任意団体様の規約の写し

※お引き落としは、原則ご契約者様名義のお口座をご使用ください

【個人情報の取り扱いについて】

弊社ではお客様からご提供いただく個人情報について適切な取り扱いを期しております。
以下の事項をご理解ご同意のうえ、送信いただきますようお願いいたします。

事業者の名称 日本ライフライン株式会社
個人情報保護管理者 常務執行役員管理本部長
個人情報の利用目的 AEDレンタルに関する対応のため
個人情報の第三者提供について ご本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、今回ご入力いただく個人情報は当社で上記目的に利用するだけで、第三者に提供することはありません。
個人情報の取扱いの委託について 利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を外部に委託する場合は、個人情報保護管理基準を満たす委託先を選定し、適切な取扱いが行われるよう監督いたします。
提供の任意性とその結果 個人情報を提供するか否かは任意ですが、入力フォームの必須項目に記載がない場合にはご要望に対応ができなくなるおそれがあります。
個人情報の開示等の請求等 当社がこのフォームにより取得した保有個人データの開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止、利用目的の通知及び第三者提供記録の開示（「開示等」といいます。）に応じます。
開示等のご希望の際は、下記、個人情報お問い合わせ窓口までご連絡ください。
個人情報お問い合わせ窓口 TEL：03-6711-5225
受付時間：月曜日～金曜日の午前9時～午後5時　※年末年始および祝日を除く
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